Bonn Agreement - Accord de Bonn
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Annexe

 

Formulaire de notification de pollution et de déversements pouvant être combattus

 

1. AUTEUR DU RAPPORT:

a. Etat auteur du rapport  :
b. Observateur (organisation/aéronef/navire/plate-forme)  : ........................................, aéronef: Signal d’appel du navire.....….
c. Observateur (s) (nom(s) de famille)     : 1......................................, 2....................................……………….

2. DATE ET HEURE:
a. Date (an,mm,jj) b. Heure de l’observation : Date........................................... Heure................................UTC

3. LIEU DE LA POLLUTION:
a. Position de la pollution (lat/long)  début : .............................................N ..........................................E/O
fin     : .............................................N ..........................................E/O
b. A l’intérieur/à l’extérieur des eaux territoriales   : • à l’intérieur • à l’extérieur

4. DESCRIPTION DE LA POLLUTION:
a. Type de substance rejetée  : ......................................................................................................
b. Quantité estimée  : ............................ (m3)
c. Longeur d. Largeur  : Longeur.........km Largeur............ 
e. Pourcentage de la superficie totale couverte (%) : Pourcentage de la superficie totale couverte …………………...%
f. Pourcentage de la superficie colorée (%) 1:.......................... % 4:........................ % 7:............................ %
2:.......................... % 5:......................... % 8:........................... %
3: ..........................% 6:......................... % i.e..........................

5. METHODE DE DETECTION ET D’ENQUETE:

a. Méthode de détection (visuelle, SLAR, IR, UV,  caméra vidéo, MWRM, caméra d’identification, autres: préciser) • visuelle       • SLAR             • IR            • UV        • MWRM 
 : • LFSl         • caméra vidéo • cam id.     • Autre....................
b. Déversement observé c. Photographies prises : Observé: oui/non photo’s: oui/non
d. Echantillons prélevés e. Doit être combattue : Echantillons: oui/non Combat: oui/non
f. Autres navires/plate-formes à proximité (noms) : ......................................................................................................


6. CONDITIONS METEOROLOGIQUES ET DE LA MER:
a. Direction du vent b. Vitesse du vent c.Visibilité   : Direction.........degré Force..........bft Vis............ km
d. Couverture nuageuse e. Sens du courant   : Nuages............octa Courant........degré

NOTIFICATION DE REJETS DE SUBSTANCES DANGEREUSES PROVENANT D’UN NAVIRE - ARTICLE 6(3) OF MARPOL 73/78

7. NAVIRE EN CAUSE:

a. Nom  :………………………………………………………...
b. Signal d’appel du navire   :Signal d’appel du navire……………………………..
c. Etat du pavillon    : Etat du pavillon………………………………………
d. Port d’attache  : Port d’attache………………………………………...
e. Type de navire     : Type de navire……………………………………….
f. Position (lat/long)     : ......................N, ....................O/E à .....................UTC
  : ......................N, ................... O/E à .....................UTC
g. Cap     : Cap……………………………………………. degré
h. Vitesse : Vitesse………………………………………noeuds
i. Couleur de la coque : ………………………………………………………..
j. Couleur et inscription de la cheminée : ………………………………………………………..


8. INFORMATION PAR CONTACT RADIO:
a. Contact radio (oui/non) b. Moyens de communication : Contact: oui/non Moyens: VHF/Telep, ...Canal/Fréq
c. Dernier port d’escale  :………………………………………………………...
d. Prochain port d’escale, temps d’arrivée prévu (an,mm,jj)  :………………… temps d’arrivée prévu…………….
e. Déclaration du capitaine/de l’officier de garde : ………………………………………………………..
………………………………………………………...
………………………………………………………...

NOTIFICATION DE REJETS DE SUBSTANCES DANGEREUSES PROVENANT D’UNE INSTALLATION OFFSHORE

9. INSTALLATION OFFSHORE EN CAUSE:

a. Nom de la plate-forme : ………………………………………………………..
b. Position (lat/long) : ...................N, ................O/E à...................... UTC
c. Type de la plate-forme (production/forage etc.) : ………………………………………………………..
d. Nom de la société

10. INFORMATION PAR CONTACT RADIO:

a. Contact radio (oui/non) b. Moyens de communication  : Contact: oui/non Moyens: VHF/Telep, ........Canal/Fréq
c. Contact avec (grade)  :………………………………………………………...
d. Déclarations .………………………………………………………...
…………………………………………………………
………………………..………………………………..
…………………………………………………………
11. REMARQUES ET INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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